Corticosteroidi
A differenza delle linee guida precedenti, quelle attuali suggeriscono l’impiego di corticosteroidi nello shock settico che richiede l’impiego di vasopressori.
Questo update si deve alla pubblicazione di tre studi (Gordon, Jama 2016, Annane, NEJM 2018 e Venkatesh, NEJM 2018) e una metanalisi (Rygard, Intensive Care Med, 2018).
Il principale beneficio riscontrato è stato l’accelerazione nella risoluzione dello shock e l’aumento dei giorni liberi da vasopressore, mentre il principale effetto avverso la debolezza muscolare. La qualità dell’evidenza complessivamente è moderata.
Lo steroide suggerito è l’idrocortisone ev, al dosaggio di 200 mg al giorno suddivisi in 4 somministrazioni o somministrati in infusione continua, da iniziare qualora il dosaggio di noradrenalina raggiunga o supera 0,25 mcg/kg/min a 4 ore dall’inizio dell’infusione.
Sistemi di purificazione del sangue (speciali set per emofiltrazione)
Il termine emoperfusione si riferisce alla circolazione del sangue attraverso un circuito extracorporeo che contiene delle speciali cartucce assorbenti.
Rispetto al 2016 (ove non vi erano sufficienti dati per esprimere una raccomandazione) è stato pubblicato un solo grande RCT (Dellinger, JAMA, 2018) riguardo a una di queste cartucce, la Polimixina B, che si aggiunge a una precedente metanalisi (Zhou, Crit Care, 2013).
L’analisi di questi dati, dal punto di vista statistico ad alto rischio per bias, non permette di valutare un sostanziale beneficio, a fronte di una tecnica costosa e non utlizzabile in tutti i contesti, per tali motivi viene emessa una debole raccomandazione contro il suo utilizzo.
Nulla cambia rispetto al 2016 per tutti gli altri circuiti, per i quali ancora non vi sono sufficienti dati a disposizione in letteratura.
Target trasfusionali
Per i pazienti adulti con shock settico il panel raccomanda l’utilizzo di una strategia trasfusionale restrittiva (tipicamente con soglia trasfusionale a 7 g/dl di emoglobina) rispetto ad una più liberale.
Tuttavia, pur mantenendo una raccomandazione forte, rispetto al 2016 la qualità dell’evidenza statistica a sostegno di tale affermazione si è ridotta da forte a moderata.
Viene effettuata però un’importante precisazione, (solo apparentemente ovvia, in una medicina sempre più “evidence based” ma a volte poco “clinic based” NdT) ovvero che la decisione di trasfondere o no un malato non deve essere presa solo sulla base di target di concentrazione di emoglobina, ma sempre su una valutazione complessiva del malato che comprenda situazioni particolari quali ipossia severa, infarto del miocardio o emorragia in atto.
Immunoglobuline
I pazienti settici possono avere evidenza di iperinfiammazione ed immunosoppressione, da qui il razionale dell’utilizzo delle immunoglobuline.
Nonostante, rispetto al 2016, siano stati identificati nuovi studi pubblicati, non vi è ancora un beneficio dimostrato.
Per tali motivi le attuali linee guida sconsigliano il loro impiego (mentre nella precedente versione non ne raccomandavano l’utilizzo).
Profilassi delle ulcere da stress
Nella precedente edizione delle linee guida la profilassi delle ulcere da stress era raccomandata.
Rispetto al 2016 è stato pubblicato un RCT (Krag, NEJM, 2018) che dimostra la non superiorità del pantoprazolo rispetto al placebo in termini di mortalità e di outcome di eventi clinicamente rilevanti. Tuttavia, l’evidenza è ancora a favore della somministrazione della profilassi, che è economica, richiede scarso impiego di risorse e può essere applicata anche in Paesi a ridotte possibilità economiche.
Per tali motivi è mantenuta l’indicazione alla somministrazione della profilassi delle ulcere gastriche, ma con forza della raccomandazione debole, per i soggetti con fattori di rischio (coagulopatia, shock, epatopatia cronica).
Profilassi antitromboembolica
Rispetto al 2016 non cambia: è raccomandato l’utilizzo di profilassi antitromboembolica farmacologica per i pazienti settici, in assenza di controindicazioni a tale terapia.
Per la profilassi, è raccomnadato l’utilizzo dell’eparina a basso peso molecolare rispetto all’eparina non frazionata.
Rispetto al 2016 è stato pubblicato uno studio (Arabi, NEJM, 2019) volto a verificare l’utilità di aggiungere sistemi di compressione pneumatica alla sola profilassi farmacologica: il risultato, al netto dei bias individuati dal panel, è non concludente, ma visto il costo, la scarsa applicabilità di tale metodica in tutti i contesti, viene emessa una debole raccomandazione contraria al loro utilizzo.
RRT (Renal Replacement Therapy)
Per quanto riguarda le techiche di sostituzione renale, non vi sono elementi di superiorità della CRRT rispetto all’emodialisi: le attuali linee guida suggeriscono l’utilizzo dell’una o dell’altra metodica qualora la sepsi / shock settico sia associata ad insufficienza renale.
Il timing di inizio della RRT è stato dibattuto, e sono stati disegnati studi volti a determinare se un trattamento renale sostitutivo precoce fosse superiore ad uno iniziato più tardivamente; i dati disponibili sinora sembrano suggerire (con qualità modesta) un non vantaggio nell’iniziare la RRT precocemente. Pertanto le linee guida attuali suggeriscono, pur in presenza di insufficienza renale acuta, di non iniziare la RRT in assenza di chiare indicazioni alla stessa (uremia, acidosi refrattaria, fluid overload, iperkaliemia).
Controllo della glicemia
Iperglicemia e ipoglicemia nei pazienti critici sono associati ad un aumento della mortalità; è pertanto raccomandato l’avvio di terapia con insulina in caso di iperglicemia, definita come persistenza in almeno due prelievi di glicemia uguale o superiore a 180 mg/dl.
Una volta avviata la terapia, il target glicemico da mantenere è tra 144 e 18 mg/dl. Target di glicemia minori, sia per quanto riguarda il mantenimento sia per quanto riguarda il cut-off per l’avvio della terapia, si sono dimostrati a maggior rischio di insorgenza di ipoglicemia significativa a fronte di un non aumentato beneficio. Mancano ancora studi che stabiliscano quale sia il giusto target di glicemia in sottopopolazioni specifiche di pazienti (es.: diabetici vs non diabetici, pazienti medici vs pazienti chirurgici).
La ricerca futura dovrà vertere inoltre sulle nuove tecnologie che permettono il monitoraggio continuo della glicemia.
Vitamina C
Il razionale dell’impiego della vitamina C nella sepsi è la sua proprietà anti-infiammatoria.
A partire dal 2017 sono stati pubblicati più studi volti a valutarne l’efficacia (in termini di mortalità e di giorni senza vasopressore), ma al momento attuale i dati prodotti non sono sufficienti a dimostrarne l’efficacia. La qualità dell’evidenza è nel complesso bassa. Pertanto l’utilizzo della vitamina C è attualmente sconsigliato.
Bicarbonato
Il razionale del suo impiego è la correzione dell’acidosi lattica indotta da ipoperfusione.
Rispetto alle linee guida 2016 è stato pubblicato un nuovo RCT (Jaber, Lancet, 2018): 400 pazienti (di cui 60% settici) sono stati randomizzati per bicarbonato 4,2% ev versus placebo, con target di correzione del pH (7.3). Non è stata rilevata differenza in termini di mortalità a 28 giorni né di insufficienze d’organo a 6 giorni, ma il gruppo bicarbonato ha avuto maggiori effetti collaterali (ipocalcemia, ipernatremia, alcalosi).
Tuttavia, se si prende in considerazione solo il sottogruppo di pazienti con insufficienza renale (AKIN 2 e 3) il gruppo trattato con bicarbonato ha avuto una diminuzione della mortalità.
Pur essendo la qualità dell’evidenza complessivamente bassa, in virtù di quanto sopra descritto, le linee guida attuali suggeriscono di non impiegare sodio bicarbonato allo scopo di migliorare l’emodinamica o di ridurre l’impiego di vasopressori nei pazienti senza inufficienza renale, mentre per i pazienti con insufficienza renale e acidosi metabolica è suggerito l’utilizzo di sodio bicarbonato.
Nutrizione
Sebbene in assenza di evidenze pesanti (gli studi specifici a disposizione sono gravati da scarsa qualità e bias), considerando la fattibilità, gli scarsi rischi e i potenziali benefici (ad esempio il mantenimento di integrità dell’intestino e la prevenzione dell’eccessiva permeabilità intestinale) le linee guida suggeriscono di iniziare precocemente la nutrizione enterale nei pazienti settici in Terapia Intensiva (entro 72 ore dall’ingresso).
Questo paragrafo analizza l’aspetto più umano e meno clinico di quel che comporta la sopravvivenza a uno shock settico. Data la natura di quanto ci si propone di analizzare, è difficile ottenere dalla statistica e dagli studi uniformità e riproducibilità. Ogni Terapia Intensiva è a sé, ma soprattutto ogni paziente è a sé, e ciò che è bene per l’uno può non esserlo per un altro. Viene introdotto in questa sede il terzo elemento nella relazione medico-paziente più propria della terapia intensiva, ovvero la famiglia, elemento fondamentale con cui gli intensivisti intessono la relazione di cura.
Per quanto sia difficile esprimere in termini di evidenza indicazioni ad alcune pratiche, il panel di esperti suggerisce quanto segue.
Le Linee guida internazionali per la gestione della sepsi e dello shock settico 2021 sono disponibili qui: Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021.
La European Society of Intensive Care Medicine e la Society of Critical Care Medicine hanno pubblicato delle tabelle riassuntive: SSC concise reccomendation tables
La traduzione in italiano non è al momento disponibile.
Su esanum puoi trovare un breve riassunto delle novità più importanti:
- Screening e riconoscimento precoce - Trattamento iniziale
- Trattamento dell'infezione
- Gestione emodinamica
- Ventilazione
- Terapie addizionali - Outcome a lungo termine e obiettivi di terapia
NOTA SULLA TRADUZIONE: per rendere scorrevole il testo in italiano e contemporaneamente esprimere la forza delle raccomandazioni, la traduzione è stata fatta come segue:
- High recommendation/we recommend = è raccomandato
- Weak recommendation/we suggest = è suggerito
- Weak recommendation/we suggest against = è sconsigliato
- Strong recommendation against/We do not recommend = è controindicato/vi è una raccomandazione contro
Questa sintesi in italiano non è da considerarsi a valenza di linea guida ufficiale. Per la pratica clinica vi invitiamo a prendere visione del testo originale.
Fonte: Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, Machado FR, Mcintyre L, Ostermann M, Prescott HC, Schorr C, Simpson S, Wiersinga WJ, Alshamsi F, Angus DC, Arabi Y, Azevedo L, Beale R, Beilman G, Belley-Cote E, Burry L, Cecconi M, Centofanti J, Coz Yataco A, De Waele J, Dellinger RP, Doi K, Du B, Estenssoro E, Ferrer R, Gomersall C, Hodgson C, Møller MH, Iwashyna T, Jacob S, Kleinpell R, Klompas M, Koh Y, Kumar A, Kwizera A, Lobo S, Masur H, McGloughlin S, Mehta S, Mehta Y, Mer M, Nunnally M, Oczkowski S, Osborn T, Papathanassoglou E, Perner A, Puskarich M, Roberts J, Schweickert W, Seckel M, Sevransky J, Sprung CL, Welte T, Zimmerman J, Levy M. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021 Nov;47(11):1181-1247. doi: 10.1007/s00134-021-06506-y. Epub 2021 Oct 2. PMID: 34599691; PMCID: PMC8486643.