Le linee guida 2021 raccomandano l’utilizzo, in tutti gli ospedali e strutture sanitarie, di un programma di miglioramento della performance per la sepsi, che includa sistemi codificati di screening e un insieme di procedure standardizzate di trattamento.
Sono stati proposti ed utilizzati nel corso degli ultimi anni vari sistemi di screening (SIRS, qSOFA, NEWS, MEWS), con lo scopo di identificare precocemente i segni di sepsi.
A tale proposito, le Linee guida 2021 raccomandano fortemente di NON utilizzare il qSOFA come singolo sistema di screening, in quanto nasce con un altro scopo, ed è stato dimostrato che non è utilizzabile in questo contesto.
SIRS, SOFA, NEWS e MEWS sono diversi per sensibilità e specificità, nno sostituiscono il giudizio clinico degli operatori, tuttavia sono un’importante componente del precoce riconoscimento della sepsi.
A tale proposito invece la misurazione dei lattati, già presente nel bundle di trattamento, viene proposta anche come mezzo diagnostico per rilevare la presenza di sepsi in adulti con clinica sospetta.
Al riconoscimento precoce della sepsi deve seguire un rapido intervento mediante l’applicazione del “sepsis bundle”, ovvero un insieme di trattamenti contemporanei, standardizzati e non applicabili singolarmente: somministrazione dei fluidi, adeguata pressione arteriosa media, precoce ammissione in un reparto di terapia intensiva (TI).
A - Somministrazione di fluidi
30 ml/kg di cristalloidi ev (peso ideale) entro le prime 3 ore se il paziente mostra ipoperfusione o shock settico. Rimane valida la raccomandazione del 2016 di somministrare fluidi immediatamente dopo il riconoscimento della sepsi, e senza indugiare anche in quei pazienti per i quali tale condizione è solo sospetta. Il ritardo nella somministrazione fluidica correla con aumento di mortalità e permanenza in Terapia Intensiva (TI) indipendentemente dalle comorbidità, comprese insufficienza renale e scompenso.
La risposta al carico fluidico, una volta terminata la rianimazione iniziale, dovrebbe essere invece valutata sulla base di indici dinamici (es: Cardiac Output, Stroke Volume Variation, Pulse Pressure Variation, ecocardiografia, in risposta anche a eventuali boli successivi di 1-3 ml/kg) piuttosto che in base all’applicazione di grandi volumi a protocolli standardizzati.
Laddove non sia possibile un monitoraggio emodinamico avanzato per la valutazione della perfusione periferica e della risposta al carico fluidico, si possono utilizzare criteri clinici: capillary refill, marezzature cutanee, temperatura delle estremità. Il capillary refill, in particolare, è facile, non invasivo e a costo zero. Uno studio RCT denominato ANDROMEDA-SHOCK avrebbe dimostrato come una rianimazione con target la normalizzazione del capillary refill time fosse superiore alla riduzione dei lattati in termini di disfunzioni d’organo misurate tramite SOFA a 3 giorni.
Il ruolo dei lattati è sempre centrale nel trattamento della sepsi. Oltre, come abbiamo visto, essere proposti come criterio di riconoscimento, la riduzione dei lattati, escludendo altre cause di iperlattacidemia e sempre comunque considerando il contesto clinico è da considerare un target per la gestione della rianimazione. I lattati sono un importante biomarker di ipossia tissutale e di disfunzione, ma non sono una misura diretta della perfusione.
B – Adeguata pressione arteriosa media
Un altro cardine della terapia dello shock settico sono i vasopressori. Il razionale del trattamento è il mantenimento di una adeguata pressione di perfusione degli organi.
Le linee guida del 2016 indicavano un target di PA media superiore a 65 mmHg. Sono però stati pubblicati studi che dimostrano non solo che un target di MAP più elevato non migliora l’outcome (Asfar et al NEJM 2014) ma che anzi una “ipotensione permissiva” (MAP target 60, 65 mmHg) non presenta differenze in termini di mortalità rispetto ad un target più elevato (Lamontagne et al Intensive Care Med 2016), ma esita in una esposizione a catecolamine significativamente ridotta.
C – Precoce ammissione in terapia intensiva
L’outcome di pazienti critici dipende dall’applicazione tempestiva di interventi rianimatori in un ambiente appropriato. Nei pazienti che richiedono ammissione in TI, quest’ultima non dovrebbe essere ritardata. Le attuali linee guida suggeriscono che il tempo di permanenza in Pronto Soccorso o in reparto non superi le 6 ore. Il razionale di tale raccomandazione è basato su alcuni recenti studi (Mohr, CritCareMed 2020, Harris, IntensiveCareMed 2018).
Le Linee guida internazionali per la gestione della sepsi e dello shock settico 2021 sono disponibili qui: Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021.
La European Society of Intensive Care Medicine e la Society of Critical Care Medicine hanno pubblicato delle tabelle riassuntive: SSC concise reccomendation tables
La traduzione in italiano non è al momento disponibile.
Su esanum puoi trovare un breve riassunto delle novità più importanti:
- Screening e riconoscimento precoce - Trattamento iniziale
- Trattamento dell'infezione
- Gestione emodinamica
- Ventilazione
- Terapie addizionali - Outcome a lungo termine e obiettivi di terapia
NOTA SULLA TRADUZIONE: per rendere scorrevole il testo in italiano e contemporaneamente esprimere la forza delle raccomandazioni, la traduzione è stata fatta come segue:
- High recommendation/we recommend = è raccomandato
- Weak recommendation/we suggest = è suggerito
- Weak recommendation/we suggest against = è sconsigliato
- Strong recommendation against/We do not recommend = è controindicato/vi è una raccomandazione contro
Questa sintesi in italiano non è da considerarsi a valenza di linea guida ufficiale. Per la pratica clinica vi invitiamo a prendere visione del testo originale.
Fonte: Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, Machado FR, Mcintyre L, Ostermann M, Prescott HC, Schorr C, Simpson S, Wiersinga WJ, Alshamsi F, Angus DC, Arabi Y, Azevedo L, Beale R, Beilman G, Belley-Cote E, Burry L, Cecconi M, Centofanti J, Coz Yataco A, De Waele J, Dellinger RP, Doi K, Du B, Estenssoro E, Ferrer R, Gomersall C, Hodgson C, Møller MH, Iwashyna T, Jacob S, Kleinpell R, Klompas M, Koh Y, Kumar A, Kwizera A, Lobo S, Masur H, McGloughlin S, Mehta S, Mehta Y, Mer M, Nunnally M, Oczkowski S, Osborn T, Papathanassoglou E, Perner A, Puskarich M, Roberts J, Schweickert W, Seckel M, Sevransky J, Sprung CL, Welte T, Zimmerman J, Levy M. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021 Nov;47(11):1181-1247. doi: 10.1007/s00134-021-06506-y. Epub 2021 Oct 2. PMID: 34599691; PMCID: PMC8486643.