West Nile: una diagnosi difficile

Il periodo di incubazione del virus West Nile varia da 4 a 14 giorni. I sintomi tendono a durare 5-7 giorni e comprendono febbre in almeno 1/4 dei pazienti.
La presentazione clinica del virus West Nile nella maggior parte dei casi comprende uno o più tra:

Altri sintomi associati includono cefalea, dolore agli occhi, vomito, anoressia e fino al 50% può presentare un'eruzione maculopapulare sul tronco che compare al momento della defervescenza.
Tuttavia, in rari casi, il virus può causare sintomi neurologici, tra cui grave debolezza muscolare, alterazioni dello stato mentale, convulsioni o paralisi flaccida. Questi pazienti si presentano inizialmente con caratteristiche di encefalite e/o meningite che progrediscono rapidamente e richiedono un'assistenza in terapia intensiva. Anche con un trattamento di supporto aggressivo, il tasso di mortalità in seguito a un caso di infezione neuroinvasiva da West Nile è elevato.

L'infezione tipica comprende febbre per cinque giorni, mal di testa per 10 giorni e affaticamento per circa un mese.

Come si diagnostica l'infezione da West NIle?

L'infezione da WNV è difficile da diagnosticare e può rapidamente progredire verso una malattia neurologicamente devastante e persino fatale. Questa patologia è gestita al meglio da un'équipe interprofessionale che comprende un medico di medicina d'urgenza, un internista per la gestione in regime di ricovero, un medico di terapia intensiva se necessario, un medico di malattie infettive. La diagnosi è spesso difficile da fare a causa della presentazione variabile e della rarità generale della malattia.

Gli esami di routine possono rivelare leucocitosi e altri reperti secondari all'infezione virale.

I metodi di laboratorio per la diagnosi di un'infezione da WNV sono più comunemente la rilevazione indiretta basata sulla sierologia, ma possono anche comportare la rilevazione diretta del virus.

La rilevazione indiretta di un'infezione da WNV si basa sulla rilevazione di IgM e/o IgG specifiche per il WNV. Esistono diversi test sierologici basati principalmente sul test di immunoassorbimento enzimatico (ELISA) o sull'immunofluorescenza indiretta (IIFA).
L'infezione da WNV è determinata principalmente dalla rilevazione di IgM specifiche per il WNV nel siero e/o nel liquor. La sieroconversione per le IgM si verifica in genere da tre a otto giorni dopo l'insorgenza dei sintomi della WNF e le IgM di solito persistono per 30-90 giorni. Tuttavia, è stata descritta una persistenza più lunga, con la presenza di IgM fino a tre anni dopo la comparsa dei sintomi. Ciò implica che un risultato negativo delle IgM WNV nel siero prelevato a meno di otto giorni dall'inizio dei sintomi non esclude un'infezione da WNV, mentre la presenza di IgM specifiche per il WNV non sempre indica un'infezione recente. Il rilevamento di IgM nel liquor di un paziente con una barriera emato-encefalica funzionale indica un'infezione del sistema nervoso centrale. Nei pazienti con malattia neuroinvasiva, le IgM possono essere rilevate nel liquor solitamente da uno a otto giorni dopo l'insorgenza dei sintomi neurologici.
Le IgG specifiche del WNV sono tipicamente rilevabili a partire da otto giorni dopo l'insorgenza dei sintomi e possono persistere per diversi anni. Pertanto, la diagnosi basata sulle IgG richiede l'analisi di un siero in fase acuta e convalescente per dimostrare la sieroconversione o un aumento minimo di quattro volte dei titoli di IgG.
La diagnosi di WNV basata sulla sierologia è fortemente ostacolata dall'ampia reattività crociata tra gli anticorpi innescati da virus correlati del genere Flavivirus (cioè flavivirus endemici come l'encefalite da zecche e il virus Usutu e infezioni da flavivirus esotiche o associate ai viaggi come la dengue e il virus Zika) o dalla vaccinazione (ad esempio, i vaccini contro la febbre gialla, l'encefalite da zecche, la dengue e l'encefalite giapponese). Inoltre, un'infezione acuta da flavivirus può stimolare anticorpi cross-reattivi dovuti a una precedente infezione o vaccinazione contro un altro flavivirus, oscurando così la risposta anticorpale all'attuale infezione acuta.

L'infezione da WNV può essere confermata attraverso la rilevazione diretta del genoma virale o l'isolamento del virus. Il genoma virale è tipicamente rilevabile nel plasma da 2 a 18 giorni dopo l'infezione e fino a cinque giorni dopo l'insorgenza dei sintomi. È dimostrato che il sangue intero è il miglior tipo di campione, con una sensibilità dell'86,8%, mentre la sensibilità è inferiore nelle urine, nel plasma, nel siero e nel liquor.
L'isolamento del virus non è considerato un test di scelta per la diagnosi, in quanto richiede strutture di livello di biosicurezza 3 e richiede fino a cinque giorni per ottenere un effetto citopatogeno. L'individuazione dell'antigene WNV mediante immunoistochimica è possibile nel tessuto post-mortem di casi di encefalite fatale.

Iponatriemia quando è coinvolto il sistema nervoso centrale

Il WNV presenta in genere risultati coerenti con la meningite virale alla puntura lombare. L'analisi del liquor mostra livelli elevati di proteine e leucociti, con una possibile predominanza di neutrofili all'inizio, per poi passare a una predominanza linfocitaria accompagnata da livelli normali di glucosio. Per la malattia neuroinvasiva, il liquor deve essere analizzato anche con il test ELISA. Nei pazienti con un elevato sospetto di infezione virale e un test iniziale negativo, è necessario ripetere il test 10 giorni dopo, poiché i livelli di IgM possono richiedere tempo per elevarsi ai livelli necessari per essere rilevabili.

Diagnosi differenziale

Non esiste una terapia specifica per l’infezione da West Nile virus

Il trattamento è principalmente di supporto. I ricercatori hanno provato diversi agenti, tra cui interferone, ribavirina e immunoglobuline per via endovenosa. Non esistono dati chiari sull'efficacia.

Una volta fatta la diagnosi, i soggetti con casi più lievi possono essere gestiti sintomaticamente come pazienti ambulatoriali e tendono ad avere una prognosi eccellente.
Invece, i pazienti infetti con sintomi neurologici richiedono solitamente un'assistenza a lungo termine in terapia intensiva. Questi pazienti richiedono in genere una terapia fisica riabilitativa a lungo termine. Molti pazienti presentano deficit neurologici residui che possono richiedere molto tempo per essere recuperati e alcuni deficit possono essere permanenti.

Complicanze

Prognosi eccellente nella maggior parte dei casi

La prognosi per la stragrande maggioranza dei pazienti affetti dal WNV è eccellente. La maggior parte dei pazienti infetti è asintomatica. Coloro che sviluppano la febbre tendono a presentare i sintomi di una sindrome virale. Si tratta di una malattia autolimitata, con la maggior parte dei sintomi che durano fino a 10 giorni.
Tuttavia, la manifestazione clinica più rara e grave, la malattia neuroinvasiva, ha una mortalità di circa il 10%. La popolazione geriatrica presenta il rischio più elevato di WNV neuroinvasiva. La malattia neuroinvasiva comprende un ampio spettro di deficit neurologici, alcuni dei quali possono persistere per anni o addirittura diventare permanenti.

La malattia grave tende a colpire gli anziani e il maggiore fattore di rischio di morte è il coinvolgimento neurologico. L'1-4% dei pazienti che sviluppano problemi neurologici può morire.

Clark MB, Schaefer TJ. West Nile Virus. [Updated 2022 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544246/
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