Trattamento ospedaliero in caso di annegamento

Gli esami di laboratorio e/o di diagnostica per immagini non sono sempre giustificati nei pazienti asintomatici. Se richiesti, il workup deve essere orientato verso l'anamnesi e l'esame del paziente (ad esempio, in caso di ipossia persistente, può essere giustificata una radiografia del torace e l'emogasanalisi).
L'anomalia di laboratorio più comunemente riscontrata in questi pazienti è l'acidosi metabolica secondaria all'acidosi lattica. Le anomalie elettrolitiche sono poco comuni nei pazienti annegati senza esito fatale.
La radiografia del torace non è necessaria in tutti i pazienti annegati. Inoltre, la radiografia del torace iniziale ha una scarsa correlazione con il decorso clinico o l'esito del paziente. Tuttavia, dovrebbe essere eseguita in caso di ipossia persistente o di peggioramento dei sintomi respiratori.

Riassumendo, per una valutazione ospedaliera ottimale di un paziente vittima di annegamento asintomatico o sintomatico si procede, tenuto conto dell’anamnesi e delle condizioni cliniche specifiche, con uno o più di queste indagini diagnostiche:

Il trattamento di questi pazienti è di tipo sintomatico.

Un individuo asintomatico che dopo annegamento non ha mai sviluppato sintomi o disturbi respiratori (ad esempio, non ha mai avuto la tosse), che ricorda tutti gli eventi e che ha una saturazione dell'ossigeno e segni vitali normali, può essere dimesso senza prolungata osservazione, purché un adulto responsabile possa provvedere al monitoraggio a domicilio. I pazienti devono essere istruiti a tornare immediatamente al Pronto Soccorso se sviluppano qualsiasi sintomo.

Un paziente che in seguito ad annegamento non è andato incontro ad arresto cardiocircolatorio, ma ha sviluppato sintomi respiratori (ad esempio, tosse) necessita di un'osservazione di almeno 8 ore. Un paziente annegato con saturazione di ossigeno normale e radiografia del torace normale può essere dimesso se al termine dell'osservazione sono soddisfatti tutti i seguenti criteri:

Al paziente dimesso devono essere fornite chiare istruzioni per tornare immediatamente in Pronto Soccorso in caso di peggioramento dei sintomi respiratori ed essere accompagnato da un adulto responsabile.

Annegamento: trattamento ospedaliero del paziente critico

Le complicazioni mediche dovute all'annegamento richiedono solitamente il monitoraggio e il trattamento in un'unità di terapia intensiva.

Complicanze respiratorie

La compromissione respiratoria si manifesta tipicamente con dispnea, tachipnea, tosse, cianosi e crepitii umidi all'auscultazione, nonché schiuma alla bocca nei casi più gravi di edema polmonare. I beta-2-agonisti nebulizzati possono aiutare a ridurre il broncospasmo e la dispnea. Inizialmente, l'emogasanalisi arteriosa mostrerà ipossiemia e acidosi metabolica che può progredire fino all'acidosi mista.
La radiografia del torace all'ammissione può variare dalla normalità a consolidazioni localizzate fino a edema polmonare diffuso.
Il quadro clinico è molto simile a quello della sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). L'ARDS in seguito a un evento di annegamento può verificarsi immediatamente dopo il salvataggio o entro 6-24 ore. In caso di sviluppo di ARDS va fornita un'adeguata ossigenazione, con una saturazione di ossigeno target superiore al 94% e normocapnia, soprattutto se si sospetta una lesione cerebrale. Se il livello di coscienza è adeguato, somministrare ossigenoterapia ad alti flussi o se necessario ventilazione non invasiva (ad esempio NIV, CPAP, BPAP).
Quando indicato, il paziente va sottoposto a ventilazione meccanica invasiva.

L'uso dell'ECMO è considerato una buona opzione terapeutica. Nonostante i risultati positivi, l'uso dell'ECMO nei pazienti annegati deve essere ulteriormente studiato.

Il deterioramento respiratorio iniziale può essere aggravato da infezioni primarie causate da un'ampia varietà di microrganismi o associate alla ventilazione. Il trattamento antibiotico empirico non è raccomandato, ma può essere considerato tenendo conto delle circostanze dell’annegamento (ad esempio, annegamento in acque contaminate).

Complicanze neurologiche

Il danno neurologico può variare da una lieve disfunzione cognitiva temporanea a uno stato vegetativo permanente.
Nei pazienti in stato comatoso la prognosi neurologica può essere prevista solo dopo almeno 5 giorni, utilizzando una combinazione di esame clinico (Glasgow Coma Scale), elettroencefalogramma continuo, neuroimaging e test neurofisiologici, oltre all’analisi di marcatori biochimici come l'enolasi neurone-specifica (NSE).
Per quanto riguarda il trattamento, le raccomandazioni includono l'ottimizzazione dell'ossigenazione e il mantenimento dell'omeostasi, con un attento monitoraggio di capnografia, pressione arteriosa, volemia, osmosi e temperatura del paziente.

Problemi cardiocircolatori

L'ipotensione arteriosa è comune subito subito dopo la rianimazione, come conseguenza di una bassa gittata cardiaca o di una vasoplegia. Poiché la maggior parte dei pazienti è giovane e sana, l'ipotensione transitoria di solito si corregge spontaneamente.
Il monitoraggio della diuresi, della perfusione degli organi, dell'emogas e il monitoraggio emodinamico sono essenziali per guidare la gestione dei liquidi.
Il trattamento farmacologico per la stabilizzazione emodinamica segue le linee guida generali per i pazienti critici, monitorando con cautela il loro uso in caso di ipotermia.
I disturbi del ritmo, in particolare le aritmie sopraventricolari, sono comuni nei pazienti annegati e di solito si risolvono con la correzione dell'ipossia e dell'acidosi. Inoltre, nei soggetti ipotermici possono verificarsi anomalie elettrocardiografiche di solito non specifiche e transitorie.

Coagulazione intravascolare disseminata

Sebbene si tratti di una complicanza comune nei pazienti annegati, non è stata studiata in modo approfondito. Si pensa che sia indotta dall'ipossia, che promuove il rilascio dell'attivatore del plasminogeno tissutale.
Questo disturbo si manifesta con alte concentrazioni di D-dimero e anticorpi anti-plasmina, bassa concentrazione di fibrinogeno e allungamento dei tempi di coagulazione.

Insufficienza renale acuta

Nelle prime 72 ore possono essere presenti anormalità di laboratorio nel plasma e nelle urine. L'insufficienza renale acuta è relativamente poco comune. La sua origine è multifattoriale, di solito è reversibile.

Disturbi elettrolitici

Le variazioni elettrolitiche dovute all'aspirazione/ingestione di acqua sia dolce che salata sono state studiate in modelli animali. Tuttavia, il loro reale significato clinico è limitato, poiché la ridistribuzione dei fluidi nell'organismo ripristina rapidamente l'equilibrio elettrolitico.

Gestione ospedaliera dell'ipotermia

La gestione della temperatura del paziente è un aspetto critico che può determinare la prognosi.
La temperatura corporea deve essere misurata il prima possibile. L’ipotermia spontanea al momento del ricovero è un forte predittore di prognosi infausta.
Il riscaldamento del paziente annegato deve essere progressivo, evitando misure aggressive. Per quanto riguarda l'ipotermia terapeutica, a causa della scarsa letteratura pubblicata su questa procedura nell'annegamento, non è possibile formulare raccomandazioni specifiche.
Una raccomandazione pratica è quella di mantenere una temperatura interna compresa tra 32 e 34 °C e lasciare che la temperatura corporea si stabilizzi dopo un periodo di 12-72 ore di terapia intensiva. Il riscaldamento deve essere progressivo fino a un massimo di 0,5 °C/h. Durante la terapia si devono evitare sia i brividi che l'ipertermia.

Prognosi

Solo i pazienti vigili o lievemente confusi alla presentazione iniziale hanno una buona prognosi. I soggetti in coma di solito hanno una prognosi negativa. Spesso sviluppano gravi lesioni cerebrali ed encefalopatia ipossica.
L'ipotermia può proteggere il cervello in alcuni bambini.

Prevenzione dell'annegamento

Tutti i soggetti affetti da coronaropatia, sindrome del QT lungo o altri disturbi dei canali ionici, autismo, disturbi convulsivi o altre patologie mediche devono essere informati dell'aumento del rischio di annegamento. Inoltre, si dovrebbero insegnare loro le misure per ridurre il rischio, come il nuoto in coppia e l’uso di dispositivi di salvataggio. Dato il tasso più elevato di annegamento nei pazienti con epilessia, i pazienti devono essere avvisati di non nuotare mai senza una supervisione diretta.
Si raccomanda di far seguire corsi di nuoto a tutti i bambini di età superiore a 1 anno.

Quando si va in barca o si praticano sport acquatici per i quali è raccomandato l'uso di giubbotti di salvataggio, le persone devono indossare adeguatamente giubbotti di salvataggio conformi alle specifiche normative locali.

Prima e durante le attività acquatiche è necessario evitare l'uso di alcolici e altre sostanze psicoattive.

Il medico di medicina generale, il pediatra di famiglia e gli specialisti in medicina preventiva svolgono un ruolo fondamentale nella prevenzione. Si stima che oltre l'85% dei casi di annegamento potrebbe essere evitato con la supervisione, la frequentazione di corsi di nuoto, l’uso di tecnologie per aumentare la sicurezza, la regolamentazione e l'educazione pubblica.
I genitori, ad esempio, non dovrebbero mai lasciare i bambini vicino all'acqua senza supervisione. Da ricordare che mini vasche e piscine giocattolo sono sufficienti per annegare un neonato o un bambino piccolo. I genitori devono inoltre posizionare cancelli e recinzioni intorno alle piscine o altri contenitori di liquidi (ad esempio, cisterne per la raccolta di acqua piovana). I bambini devono sempre indossare il giubbotto di salvataggio quando sono in acqua per praticare sport (canoa, SUP, ...). Inoltre, è fondamentale che i genitori o chi assiste i bambini sappia come eseguire la rianimazione cardiopolmonare. Per i ragazzi più grandi, nelle piscine si dovrebbe vietare l'uso di alcolici e droghe. L'educazione è fondamentale per prevenire gli annegamenti.

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