Linee guida ERC 2021 nell’adulto
I cinque punti chiave delle procedure ALS 2021 riguardano: compressioni toraciche e defibrillazione precoce, segni premonitori di ACC, intubazione endotracheale, uso dell’adrenalina, eCPR.
Le nuove linee guida europee per la rianimazione cardiopolmonare nel paziente adulto (ALS)
I cinque punti chiave delle procedure ALS 2021 riguardano: compressioni toraciche e defibrillazione precoce, segni premonitori di ACC, intubazione endotracheale, uso dell’adrenalina, eCPR.
Non ci sono grandi cambiamenti nelle linee guida ALS (advanced life support) nel paziente adulto. Si evidenzia un maggiore riconoscimento del fatto che i pazienti con arresto cardiaco hanno segni premonitori e che molti di questi arresti possono essere prevenibili. Altro elemento chiave è l’attenzione rivolta all’alta qualità delle compressioni, da eseguire sempre con minime interruzioni, e alla defibrillazione precoce. Per quanto riguarda le vie aeree, si raccomanda l’intubazione endotracheale solo se esperti nell’eseguire la procedura (alta percentuale di successo). Quando si usa l'adrenalina, questa deve essere usata il più presto possibile. Le linee guida riportano la crescente evidenza della RCP extracorporea (eCPR) come trattamento per pazienti selezionati in ACC quando le misure convenzionali non sono efficaci o per facilitare interventi specifici (per esempio coronarografia e angioplastica coronarica percutanea, trombectomia polmonare per embolia polmonare massiva, riscaldamento dopo un arresto cardiaco ipotermico) in contesti in cui può essere attuato.
Qui di seguito riportiamo una sintesi degli elementi di novità (e alcune conferme) preparata dal Dr. Martin Fandler (Sozialstiftung Bamberg, Bamberga).
credit: ERC
Farmaci e accessi
L'amiodarone e la lidocaina sono equivalenti nella FV/TV
Dopo il terzo shock: amiodarone 300 mg o lidocaina 100 mg ev/io.
Dopo il quinto shock: amiodarone 150 mg o lidocaina 50 mg ev/io.
Accesso endovenoso
Esiste una debole evidenza di esiti peggiori con la somministrazione di farmaci tramite accesso intraosseo rispetto all’eccesso endovenoso. Se non è possibile avere disponibile (rapidamente) un accesso endovenoso, si esegue la procedura per avere un accesso intraosseo.
Raccomandazioni sull’adrenalina
Per i ritmi non defibrillabili (PEA, asistolia): 1 mg ev/io il prima possibile, poi ogni 4 minuti.
Per i ritmi defibrillabili (FV/TV): 1 mg ev/io dopo il terzo shock (non riuscito), poi ogni 4 minuti.
Non somministrare trombolitici di routine
Considerare la terapia con farmaci trombolitici solo se la causa sospetta/accertata dell’arresto cardiaco è l’embolia polmonare. Dopo la somministrazione di farmaci trombolitici le manovre RCP vanno continuate per almeno 60-90 minuti.
Non somministrare fluidi di routine
Nessuna somministrazione di routine di "grandi" volumi di fluido se la causa dell'arresto non è chiaramente l'ipovolemia (raccomandazione invariata, sottolineata di nuovo).
Defibrillazione
Accorciare il "tempo di attesa" fino alla carica del defibrillatore: anche una pausa di 5-10 secondi riduce la possibilità di uno shock riuscito!
Raccomandazione primaria: controllo del ritmo -> ritmo defibrillabile -> continuare con le compressioni finché il defibrillatore è carico -> shock (con la pausa più breve possibile).
In alternativa, si parla di "precarica". Il defibrillatore può essere caricato già durante la compressione ed è quindi immediatamente disponibile durante il controllo del ritmo (nessuna prova sufficiente per questo metodo; un'opzione potenzialmente buona per team addestrati, gli aspetti di sicurezza devono essere valutati).
Raccomandato solo l'uso di defi-pads (piastre adesive).
Posizionamento delle piastre invariato, formulato in modo più preciso. La posizione “standard” è quella antero-laterale (sternale-apicale):
- piastra destra: a destra dello sterno, sotto la clavicola ("lato destro in alto");
- piastra sinistra: approssimativamente al livello dell'elettrodo V6, il più lateralmente possibile ("sotto l'ascella") e non sul petto.
Altre posizioni possibili sono l’antero-posteriore (anteriormente a livello dell'apice del cuore, posteriormente dietro il cuore e sotto la scapola) e la bi-ascellare (sotto l'ascella su entrambi i lati).
In presenza di defibrillatore/pacemaker impiantato, le piastre vanno posizionate ad almeno 8 cm di distanza dall'impianto, se necessario scegliere una posizione alternativa (vedi sopra).
La posizione antero-posteriore potrebbe essere più efficace per la cardioversione della tachicardia atriale. Infatti sono raccomandate sia la posizione antero-posteriore che quella antero-laterale "standard".
Ancora nessuna raccomandazione per la “hands-on defibrillation”.
Controllare il ritmo non appena il defibrillatore è pronto, poi ogni 2 minuti. Se il ritmo è defibrillabile, eseguire lo shock, non fare pausa, continuare immediatamente le compressioni toraciche.
SOLO in caso di arresto con FV/TV osservato sul monitor, usare una strategia a tre shock (fino a 3 shock in rapida successione) se il defibrillatore è disponibile immediatamente (!).
Per quel che riguarda l’energia da usare, la raccomandazione è invariata. Per le forme d'onda bifasiche (rettilinea o esponenziale troncata), erogare il primo shock con un'energia di almeno 150 J. Per le forme d'onda bifasica pulsata, erogare il primo shock a 120-150 J. L'evidenza suggerisce shock iniziali "più bassi" (150 J bifasici), poi livelli di corrente crescenti ad ogni shock successivo.
In caso di fibrillazione ventricolare persistente, nessuna raccomandazione per il "dual shock" (uso di due defibrillatori). Si consiglia di controllare la posizione dei defi-pads, di cambiare la loro posizione se necessario (ad esempio da sternale-apicale ad anteriore-posteriore).
Gestione delle vie aeree
Nessuna indicazione chiara che determini un algoritmo finalizzato a preferire una metodica per mantenere pervie le vie aeree e ventilare.
Si indicano i pro e i contro delle varie procedure (pallone di Ambu, presidi sovraglottici, intubazione endotracheale). Vien da pensare quindi che la ventilazione in fase iniziale non sia drammaticamente importante per l’esito finale. Per i team esperti ("alto tasso di successo di intubazione") si può scegliere tra presidi sovraglottici (SGA, Supra-glottis airway device) e intubazione. I team meno esperti ("basso tasso di successo nell'intubazione") dovrebbero usare un presidio sovraglottico. (Purtroppo) nessuna raccomandazione chiara sulla videolaringoscopia.
Un commento: a parte i team di esperti che possono gestire l'intubazione immediata, la seguente procedura sembra pragmatica/sensata: subito presidio SGA, poi intubazione al ROSC. In caso di RCP prolungata, asfissia e soprattutto con l'uso di dispositivi di RCP meccanica (mCPR) se possibile intubazione endotracheale e sempre se disponibile uso di un videolaringoscopio, SEMPRE capnografia.
Una volta inserito il tubo endotracheale o un presidio SGA, bisogna eseguire costantemente le compressioni toraciche (con 10 ventilazioni al minuto). Con un presidio SGA, bisogna controllare le perdite e, se necessario, usare il rapporto compressioni-ventilazioni 30:2.
Commento: soprattutto con presidio SGA e compressioni toraciche continue, è necessario un monitoraggio costante e frequente del volume corrente. Specialmente nella combinazione "maschera laringea + compressione meccanica del torace" se ci sono dubbi su una ventilazione adeguata, considerare il rapporto compressioni-ventilazioni 30:2 o monitorare attentamente.
Il monitoraggio capnografico continuo è raccomandato per controllare la posizione del tubo endotracheale, per il controllo di qualità della rianimazione e il rilevamento di ROSC improvviso. La tendenza dell'ETCO2 ("in aumento durante il corso del potenziale ROSC", "in calo durante la rianimazione non riuscita") potrebbe essere più utile dei singoli numeri. I valori di ETCO2 in calo possono anche indicare la fatica dei soccorritori. Un aumento rapido può indicare ROSC (di solito qualche minuto prima del polso palpabile).
Il valore ETCO2 <10 mmHg dopo 20 minuti di RCP (in pazienti intubati) è associato a un esito sfavorevole.
credit: ERC
Ecografia POCUS
L’indicazione all’uso dell’ecografia è indebolita a causa della preoccupazione/debole prova che questo approccio determini pause prolungate/più pause, sfociando in un esito peggiore.
L’ecografia POCUS è raccomandata "solo" agli esperti per la ricerca di cause reversibili di ACC.
Commento: quindi i team di emergenza vanno addestrati per tempo all’uso dell’ecografia POCUS, il cui uso è comunque limitato.
L’ecografia non va usata di routine per la prognosi/interruzione della rianimazione (evidenze poco solide).
Cautela nell'interpretazione del ventricolo destro dilatato (la dilatazione del ventricolo destro si verifica rapidamente nel contesto dell'arresto circolatorio ed è spesso visto anche senza (!) embolia polmonare.
Commento: può essere utile una rapida occhiata alle vene femorali. Se sono evidenti segni di trombosi a questo livello, si può ipotizzare un’embolia polmonare.
ECPR/ECLS
Considerare l'ECPR in casi specifici e selezionati di rianimazione per eseguire interventi terapeutici (ad esempio PCI nell'infarto miocardico, trombectomia in embolia polmonare massiva, riscaldamento in ipotermia).
Fine della rianimazione
Non vengono fornite precise indicazioni universali per terminare la rianimazione. Si delega ai sistemi sanitari locali di implementare i criteri per la sospensione e interruzione della RCP sia per l'arresto cardiaco intra-ospedaliero sia per l'arresto cardiaco extra-ospedaliero, prendendo in considerazione lo specifico contesto legale, organizzativo e culturale locale.
Chiaro: non rianimare se non è in accordo con la volontà del paziente, se ci sono segni certi di morte o lesioni incompatibili con la vita, o se c'è pericolo per i soccorritori.
Inoltre si può considerare l'interruzione della RCP se l'asistolia persiste per più di 20 minuti nonostante l'ALS e l'assenza di un fattore reversibile, o in caso di arresto non testimoniato con un ritmo iniziale non defibrillabile e gravi co-morbidità/qualità di vita già significativamente compromessa.
Si dice chiaramente che i seguenti elementi non devono mai essere usati da soli (!) per terminare la rianimazione: dimensione/reattività della pupilla, durata della RCP, ETCO2, comorbidità, tentativo di suicidio.
Le Linee guida ERC 2021 sono scaricabili qui: New ERC Guidelines.
La traduzione in italiano non è al momento disponibile. IRC (Italian Resuscitation Council) sta provvedendo alla traduzione e all’adattamento della versione italiana delle linee guida, che sarà disponibile sul sito web ircouncil.it.
Su esanum è disponibile un breve riassunto delle novità più importanti:
Fonti: Soar J, Böttiger BW, Carli P, Couper K, Deakin CD, Djärv T, Lott C, Olasveengen T, Paal P, Pellis T, Perkins GD, Sandroni C, Nolan JP. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. Resuscitation. 2021 Apr;161:115-151. doi: 10.1016/j.resuscitation.2021.02.010. Epub 2021 Mar 24. PMID: 33773825.
Fandler M. Neue Reanimationsleitlinien 2021 (ERC) Zusammenfassung. Nerdfallmedizin.de. 25/03/2021