La tragedia che ha fatto nascere l’ATLS

L'Advanced Trauma Life Support (ATLS) è un programma per la preparazione degli operatori sanitari nel trattamento del paziente traumatizzato nella fase iniziale del ricovero, sviluppato dall'American College of Surgeons. L'ATLS ha le sue origini negli Stati Uniti nel 1976.

La storia di James Styner, l’uomo che ha cambiato l’approccio al trauma

L'Advanced Trauma Life Support (ATLS) è un programma per la preparazione di medici e infermieri nel trattamento del paziente traumatizzato nella fase iniziale del ricovero, sviluppato dall'American College of Surgeons. L'ATLS ha le sue origini negli Stati Uniti nel 1976, quando James Styner, un chirurgo ortopedico, pilotando un aereo leggero si schiantò in un campo in Nebraska.

Nel 2020, in un qualsiasi ospedale, un trauma viene accolto da personale formato specificamente e addestrato al suo trattamento. Tutti sanno cosa devono fare e agiscono all’unisono, coordinati da un Team Leader, secondo un percorso di trattamento codificato chiamato ATLS (Advaced Trauma Life Support).
Tale percorso, basato su ripetute, schematiche e semplici valutazioni di specifici segni e sintomi e sull’immediato riconoscimento e trattamento delle complicanze pericolose per la vita,  permette di standardizzare la risposta al trauma, di inquadrare il paziente fin dal territorio portando “il paziente giusto, nel giusto ospedale, nel giusto tempo”, di ottimizzare le risorse di risposta (pensate per esempio a chi si trova a decidere se fare, o non fare, volare un elisoccorso, oppure a decidere quando, e se, fare una diagnostica TC oppure andare direttamente in sala operatoria) e, in definitiva, di ottimizzare l’outcome dei pazienti.
Ma come si è arrivati fino qui?
Questa è la storia del Dr. James Styner e di come la sua personale vicenda ha cambiato l’approccio al trauma.

L’incidente aereo

Per capire fino in fondo l’evoluzione degli eventi, dobbiamo fare un salto nello spazio e nel tempo.
Siamo infatti in Nebraska (USA), uno Stato che si estende per 200.520 chilometri quadrati per, all’epoca, 1.490.000 abitanti (con una densità abitativa quindi di circa 7 abitanti per chilometro quadrato), nel territorio delle “grandi pianure”, adibite a chilometri e chilometri di pascoli, con pochissime città densamente abitate e estesissime aree di… nulla.
L’anno è il 1976. “Qualcuno volò sul nido del cuculo” di Miloš Forman vince il Premio Oscar come miglior film, suonano gli Eagles, Bob Dylan, i Queen. Auto dell’anno è la SIMCA 1307-1308 e il telefono cellulare è ancora poco più di un prototipo.  Il sistema di soccorso pre-ospedaliero (si parla di USA, ma anche in Italia era praticamente lo stesso) si basa ancora essenzialmente su attività di volontariato non centralizzata, ad opera di personale non addestrato, con mezzi di fortuna, quasi sempre civili: in alcuni casi venivano addirittura utilizzate le auto dei becchini, le uniche di fatto adattabili a una barella.    
Il protagonista di questa storia è il dottor James Styner, un traumatologo che esercita a Lincoln, Nebraska.  
Un pomeriggio di Febbraio il Dr. Styner, che è anche un pilota, sale con la sua famiglia (moglie e 4 figli) a bordo del suo aereo per rientrare a Lincoln, Nebraska, dopo un viaggio in California.
Il pilota ha alle spalle già 5 ore di volo, è stanco, si è fermato per rifornimento, ma ha deciso di ripartire velocemente a causa di una tempesta, che vuole lasciarsi alle spalle.    
Alle 6 del pomeriggio, sorvolando il Nebraska, incontra uno strato di nuvole basse. È stanco, è buio e non ha abilitazione al volo strumentale, ma non può tornare indietro a causa della tempesta. Decide allora di abbassare la quota nel tentativo di uscire dalle nuvole, ed è un attimo: perde troppo di quota, si disorienta, impatta con una fila di alberi e poi al suolo.

Credits: American College of Surgeons

La moglie, Charlene, viene colpita in testa da un pezzo di motore e muore sul colpo. Dei quattro figli, solo il maggiore, Chris, di 10 anni, rimane cosciente, riportando una frattura del braccio, mentre gli altri 3 (Randal di 8, Richard di 7 e Kimberly di 3)  riportano un grave trauma cranico e perdono conoscenza. Styner stesso riporta un trauma toracico e una frattura dell’orbita.
Terrorizzato, cieco da un occhio e dolorante, ma vivo, Styner ha un solo pensiero: la sua famiglia. Con l’aiuto del figlio maggiore, estrica i tre figli incoscienti dalle macerie dell’aereo, allontanandoli da quello che percepisce come il primo, grande pericolo: il fuoco. Trova la moglie a distanza di circa 100 metri dall’aereo, ma si rende conto immediatamente che per lei non c’è più nulla da fare.
Realizzato che il fuoco non sarà un problema, e che i suoi figli, seppure incoscienti, non hanno emorragie esterne visibili, Styner individua un nuovo potenziale pericolo nell’ipotermia (la temperatura era infatti sotto zero). Raccoglie quanti più vestiti possibile dalle loro valigie, crea un nido dove dispone i bambini e si mette con loro ad attendere aiuto (l’aereo aveva un sistema di localizzazione e l’allarme era stato lanciato).  Arriverà troppo tardi.
Dopo 8 ore dall’impatto le nuvole si sono diradate e la luna piena permette di intravedere una strada, poco lontano. Styner decide di andare egli stesso a cercare aiuto. Lascia il figlio maggiore con i fratelli, dicendogli di non andare a cercarlo e di non muoversi per nessun motivo, e si dirige verso la strada.
A due viaggiatori, di nome Rick e David, appare un uomo urlante, coperto di sangue, nel mezzo della strada, alle due del mattino. Per fortuna “Criminal Minds” e altre serie TV che sconsigliano caldamente questa operazione verranno scritte solo 20 anni più tardi, e i due decidono di fermarsi ad aiutare. Caricano Styner e i bambini in macchina (sì… 7 persone, di cui 5 traumi di cui 4 pediatrici, su un'automobile degli anni 70) e si dirigono verso il più vicino ospedale. Quella che sembrava la fine di un incubo terribile era solo l’inizio.

La gestione del trauma prima dell’ATLS

L’ospedale, per cominciare, aveva un Pronto Soccorso, ma era chiuso. L’infermiera di turno, visibilmente agitata e senza la più pallida idea di cosa dovesse fare, chiama i due medici (due “general practitioners”, paragonabili a quelli che sono i nostri medici di famiglia), reperibili. I dottori Pembry e Bunting si precipitano in ospedale, ma, anche loro, sono disorientati e agiscono in maniera confusa. Uno dei bambini, Richard, diviene agitato per via del trauma cranico. Viene preso in braccio ed accompagnato in Radiologia, ove viene fatta una Rx cranio (le prime TAC furono installate solo nel 74, e non certo nel Nebraska rurale). Il medico torna annunciando con gioia che non ci sono fratture. Il dubbio di immobilizzare il rachide, di indagare fratture del rachide, non lo sfiora, perché semplicemente NON SAPEVA che avrebbe dovuto farlo.
Styner a questo punto ne ha abbastanza e decide di prendere in mano la situazione: chiama l’amico e collega Bruce Miller, chiedendo immediato aiuto per raggiungere l’ospedale di Lincoln.
Il “Lincoln Air National Guard” invia un elicottero da trasporto per quella che è la prima operazione di soccorso civile in quell’area.  L’equipe medica è composta dal Dr Pembry (il GP dell’ospedale) e da una infermiera.  Alle 8 del mattino, 14 ore dopo il trauma, il Dr. Styner e i figli raggiungono l’ospedale di Lincoln, ove li attendono l’amico bruce Miller e un’equipe di chirurghi. Styner e tutti i suoi figli sopravviveranno all’incidente.
Styner non è un semplice cittadino, ma è un medico, un traumatologo, e decide di andare oltre quella che poteva  chiudersi come la peggiore disavventura della sua vita e si pone il fatidico dubbio “When I can provide better care in the field with limited resources than my children and I received at the primary facility, there is something wrong with the system and the system has to be changed" che tradotto suona come “se le cure che posso dare io, senza mezzi, sulla scena, sono migliori delle cure ricevute in ospedale, il sistema che ha prodotto questo è sbagliato, e deve essere cambiato”.

La nascita dell’ATLS

E Styner, che è appunto un traumatologo, uomo di azione e non di parole, decide di cambiare il sistema.
Coinvolge il direttore del dipartimento di emergenza di Lincoln, Ron Craig, un chirurgo vascolare Paul (Skip) Collicott, e una infermiera, Jodie Bechtel, e decidono di basarsi sul lavoro di Steve Carvith, che in quegli anni aveva inventato l’ACLS, ideando e promuovendo un analogo protocollo (schematico, per punti, basato su pochi parametri fondamentali) per il trauma, chiamandolo ATLS. Nulla di nuovo, nessuna tecnica innovativa: la grandezza di questo progetto è nella semplicità, nel mettere ordine nel caos delle cose da fare e delle persone che le devono fare, uniformando il trattamento soprattutto di quella che è la prima, fondamentale ora dall’evento (la “golden hour”).
I primi alunni dell’ATLS furono proprio i medici delle aree rurali del Nebraska nel 1978. Fu un successo. L’anno successivo l’American College of Surgeons Comittee on Trauma adotta il progetto, ed il corso, ammodernato e rivisto alla luce delle nuove scoperte scientifiche e tecnologiche (si pensi alla TC dapprima, e negli anni più recenti allo sviluppo della FAST e di ecografi grandi quanto computer portatili), rappresenta ancora oggi una pietra miliare per chiunque lavori con il trauma.

Fonti: APA Styner, James K. MD The Birth of Advanced Trauma Life Support, Journal of Trauma Nursing: April-June 2006 - Volume 13 - Issue 2 - p 41-44
ATLS manuale del corso studenti, The American College of Surgeons, 10 ed