La fluvoxamina nella COVID-19

Il farmaco fluvoxamina sembra avere efficacia nel trattamento precoce della COVID-19. Tuttavia, ad oggi, il suo impiego è limitato. Uno psichiatra e blogger americano condivide la sua analisi.

L'antidepressivo fluvoxamina sembra utile nel trattamento iniziale della COVID-19

Lo studio TOGETHER ha evidenziato che la fluvoxamina ha ridotto del 32% la possibilità di ricovero correlato alla COVID-19. Il farmaco è già approvato dalla FDA, quindi i medici possono prescriverlo off-label anche per la COVID-19. Tuttavia, ad oggi, il suo impiego è limitato. Uno psichiatra e blogger americano condivide la sua analisi.

Scott Alexander è lo pseudonimo di uno psichiatra di San Francisco, molto apprezzato come blogger. Nel suo blog (ci riferiamo al suo "blog", ma in realtà ce ne sono due: Slate Star Codex, che è stato aggiornato per oltre un decennio e si è concluso nel 2020, e Astral Codex Ten, il suo nuovo blog) si parla di psichiatria e di neuroscienze. Ma scrive anche di filosofia, politica e scienza in generale. In un post recente ha scritto la sua opinione a proposito dell’uso della fluvoxamina nel trattamento precoce della COVID-19.
La fluvoxamina è un farmaco antidepressivo appartenente alla classe degli inibitori selettivi del reuptake di serotonina (SSRI, Selective Serotonin Reuptake Inhibitors). Viene somministrata per via orale, sotto forma di compresse, in caso di episodio depressivo maggiore o di disturbo ossessivo-compulsivo. Ha anche una certa attività ansiolitica, perciò potrebbe essere utile nel trattamento delle forme di depressione ansiosa.
Tenuto conto dei risultati sull’impiego della fluvoxamina nella COVID-19 ottenuti dallo studio TOGETHER¹, nato per identificare terapie efficaci per prevenire la progressione della COVID-19, e di altre evidenze^2,3 che mostrano un’associazione statisticamente significativa tra l’assunzione di SSRI e mortalità da COVID-19, Scott Alexander si domanda perché il farmaco non venga usato nel trattamento precoce dell’infezione da SARS-CoV-2.
 

Schema del TOGETHER Trial
 

Riferendosi al TOGETHER Trial scrive: “L'antidepressivo SSRI fluvoxamina, ha fatto davvero bene! Ha diminuito i ricoveri per COVID-19 di circa il 30% - non il tasso di cura ideale, ma una diminuzione sostanziale. Date le dimensioni e la serietà di questo studio, e di un altro più piccolo che ha ottenuto risultati positivi, io e molti altri prendiamo in seria considerazione l’impiego del Luvox (fluvoxamina maleato) nella COVID-19”.
Scott Alexander condivide poi una riflessione confrontando rischi e benefici.

Fluvoxamina nella COVID-19: rischi e benefici

“Quali sono i rischi? Come ogni farmaco, compresi Tylenol, aspirina, ecc, Luvox ha alcuni effetti collaterali minori comuni e alcuni maggiori, ma rari. Ma facciamo un passo indietro un secondo. La fluvoxamina è un SSRI standard. I suoi effetti collaterali sono gli effetti collaterali generici degli SSRI. Diamo gli SSRI a 30 milioni di persone all'anno, ovvero circa il 10% di tutti gli Americani. Come psichiatra, non dovrei dire cose frivole del tipo diamo gli SSRI come caramelle. Facciamo un'attenta analisi dei rischi e dei benefici e, quando è il caso, selezioniamo i pazienti tenuto conto dei vari fattori di rischio. Ma dopo aver fatto tutte queste cose, li diamo al 10% degli Americani. Tenete conto che il 12% degli Americani ha mangiato caramelle lo scorso Halloween. Quindi potete trarre le vostre conclusioni su quanto gravi pensiamo siano i rischi.
Per qualche ragione gli stessi esperti che non si preoccupano di prescrivere gli SSRI quando si ha una depressione lieve, impazziscono nel prescriverli quando sono l'unico farmaco orale basato sull'evidenza che potrebbe avere effetti positivi contro una pandemia globale mortale. E l'astinenza da SSRI?, chiedono. Dopo una terapia di dieci giorni? Con una dose di 100 mg? Minima. E la sindrome del QT lungo?. Il sistema VA (US Department of Veterans Affairs) nel 2011 ha diminuito il dosaggio di citalopram a 35.000 pazienti anziani ad alto rischio di sviluppare una sindrome del QT lungo, e non è stato in grado di trovare alcuna prova che questo abbia impedito anche un solo caso di sindrome⁴.
L'obiezione che prendo più sul serio è in realtà la preoccupazione per la disfunzione sessuale post-SSRI, una condizione molto rara in cui i pazienti che assumono SSRI possono avere problemi sessuali nei mesi o anni successivi all’interruzione della terapia. Sarei veramente sorpreso se questo accadesse dopo un’assunzione di dieci giorni appena. Ma, tecnicamente, nessuno ha mai studiato questa possibilità, dato che finora non c'è mai stata una buona ragione per far assumere a qualcuno SSRI solo per dieci giorni prima - quindi non posso escluderlo. Comunque, il rischio di aggiungere qualche prescrizione extra di Luvox per COVID-19 è ancora molto inferiore al rischio in cui incorriamo continuamente avendo il 10% degli Americani in terapia con SSRI per anni. Mi sembra un momento strano per avere paura.
Concludo che il calcolo rischio-beneficio probabilmente favorisce l'uso del Luvox. E non sono il solo a dirlo. Le linee guida per il trattamento COVID-19 della Johns Hopkins University raccomandano la fluvoxamina per pazienti COVID-19 selezionati. Alcuni importanti psichiatri, in particolare gli psichiatri della Washington University che hanno contribuito a scoprire la nuova indicazione, sostengono la fluvoxamina per i pazienti COVID-19 selezionati. Molti degli epidemiologi e degli statistici che più hanno contribuito a sfatare la montatura dell'ivermectina si sono espressi a favore della fluvoxamina, dicendo che questa è un’ottima soluzione. Il National Institute of Health non si è pronunciato a favore, ma ha fatto il passo insolito di non sconsigliare la fluvoxamina come sconsiglia ogni altro trattamento COVID-19 precoce orale, dicendo che l'evidenza "fornisce il tipo di flessibilità per il medico curante di andare in entrambe le direzioni".
Sfortunatamente, nessuno di questi enti da solo o combinato è abbastanza potente da indurre il medico medio a prescrivere diversamente. Ecco perché tutti gli occhi sono puntati sulla FDA (Food and Drug Administration)”.

Il ruolo della FDA e dei medici

Il post di Scott Alexander prosegue parlando del ruolo della FDA nell’approvazione dell’uso della fluvoxamina per la COVID-19 e dell’atteggiamento dei medici nei confronti dell’uso di terapie off-label. Sia la FDA sia i medici, secondo Scott Alexander, sono colpevoli di non prendere iniziative sull’uso della fluvoxamina, impedendo così la possibilità di avere benefici nella gestione della pandemia a fronte di pochi rischi.
La FDA ha approvato l’uso della fluvoxamina per la depressione, ma non ancora per la COVID-19. Non ha preso tempo e non ha chiesto ulteriori prove di efficacia, ma si trova in una situazione di stallo perché sembra non disporre di procedure burocratiche adeguate al caso. Secondo Scott Alexander, questo dipenderebbe dal fatto che le procedure della FDA di solito presuppongono che ci sia una società farmaceutica a sponsorizzare un farmaco. Ma la fluvoxamina è economica e fuori brevetto e nessuna azienda farmaceutica è coinvolta nel riproporla per la COVID-19. La FDA non avrebbe una procedura per un farmaco senza uno sponsor, quindi al momento è tutto fermo.
Per quanto riguarda i medici, Scott Alexander ritiene che ci siano diverse possibili cause per cui la fluvoxamina non viene usata nella terapia precoce della COVID-19. Parla di medici che valutano i rischi maggiori dei benefici, di medici che temono azioni legali, di medici che sospettano che i rischi siano minori dei benefici, ma che non si fidano dei propri sospetti e attendono raccomandazioni certe ed entusiastiche da parte degli enti regolatori. Parla anche dell’incapacità di molti medici di uscire dagli schemi e di fare qualcosa di diverso da quello che fanno gli altri Colleghi per non essere additati come quelli strani.
Le riflessioni sono interessanti ed articolate, per cui vi invitiamo a leggere l’articolo interamente.
 

Fonte: Scott Alexander. The FDA Has Punted Decisions About Luvox Prescription To The Deepest Recesses Of The Human Soul. Astral Codex Ten. Dec 22, 2021

Note:
1 - Reis G, Dos Santos Moreira-Silva EA, Silva DCM, Thabane L, Milagres AC, Ferreira TS, Dos Santos CVQ, de Souza Campos VH, Nogueira AMR, de Almeida APFG, Callegari ED, de Figueiredo Neto AD, Savassi LCM, Simplicio MIC, Ribeiro LB, Oliveira R, Harari O, Forrest JI, Ruton H, Sprague S, McKay P, Glushchenko AV, Rayner CR, Lenze EJ, Reiersen AM, Guyatt GH, Mills EJ; TOGETHER investigators. Effect of early treatment with fluvoxamine on risk of emergency care and hospitalisation among patients with COVID-19: the TOGETHER randomised, platform clinical trial. Lancet Glob Health. 2022 Jan;10(1):e42-e51. doi: 10.1016/S2214-109X(21)00448-4. Epub 2021 Oct 28. PMID: 34717820; PMCID: PMC8550952.
2 - Oskotsky T, Maric I, Tang A, Oskotsky B, Wong RJ, Aghaeepour N, Sirota M, Stevenson DK. Mortality Risk Among Patients With COVID-19 Prescribed Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Antidepressants. JAMA Netw Open. 2021 Nov 1;4(11):e2133090. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.33090. PMID: 34779847; PMCID: PMC8593759.
3 - Hoertel N. Do the Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Antidepressants Fluoxetine and Fluvoxamine Reduce Mortality Among Patients With COVID-19? JAMA Netw Open. 2021 Nov 1;4(11):e2136510. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.36510. PMID: 34779851.
4 - Rector TS, Adabag S, Cunningham F, Nelson D, Dieperink E. Outcomes of Citalopram Dosage Risk Mitigation in a Veteran Population. Am J Psychiatry. 2016 Sep 1;173(9):896-902. doi: 10.1176/appi.ajp.2016.15111444. Epub 2016 May 10. PMID: 27166093.