Litiasi delle vie bilari

L’European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) ha pubblicato le nuove linee guida della litiasi delle vie biliari. Il Dr. Gianpiero Manes, uno dei curatori del documento, commenta per Esanum le linee guida, soffermandosi sulla procedura endoscopica ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography).

Un commento alle nuove linee guida della litiasi biliare

La litiasi delle vie biliari  è una patologia estremamente frequente, nella gran parte dei casi asintomatica; essa può dare però origine nel 10-25% dei casi a sintomi e complicanze che sono spesso  dovute al passaggio dei calcoli dalla colecisti nel coledoco. La calcolosi della via biliare viene oggi trattata per via endoscopica attraverso una procedura che si chiama ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography). La ERCP è stata introdotta circa 50 anni fa, ma  ancora oggi viene eseguita routinariamente, seppur tante innovazioni tecniche abbiano reso l’esame più efficace soprattutto nei casi di calcolosi complessa. La ERCP rimane ancora oggi tra gli esami più difficili ed è  gravato dal più alto tasso di complicanze in endoscopia digestiva. Proprio per tali motivi, la continua innovazione tecnologica e la definizione dell’uso corretto della procedura, sono stati di recente formulate le linee guida della Società Europea di Endoscopia Gastroenterologica (ESGE) sul trattamento endoscopico della calcolosi biliare.

Le linee guida hanno naturalmente analizzato i diversi aspetti della gestione della patologia, dalla parte diagnostica a quella terapeutica, sia nelle condizioni convenzionali sia in quelle relative a casi specifici, la calcolosi complessa, la gestione della colangite, la pancreatite acuta biliare, la patologia in gravidanza. Alcuni aspetti meritano però di essere ricordati per le loro implicazioni pratiche e per le difficoltà tecniche che sottendono. In primo luogo è stato stressato il ruolo dell’iter diagnostico che deve precedere la ERCP: in considerazione della rischiosità della ERCP essa deve essere eseguita solo in quei pazienti in cui vi sia la sicura presenza di calcoli in via biliare. Prima della ERCP va quindi sempre eseguita una ecoendoscopia o una risonanza magnetica che consentano di vedere con precisione i calcoli. L''ERCP non va invece mai eseguita solo sulla base della clinica e degli esami di laboratorio, che sono poco precisi e possono dare dei falsi positivi, o piuttosto sulla base di tecniche radiografiche meno precise quali la ecografia e la TC addome.
Il secondo punto importante è come gestire la cosiddetta calcolosi complessa, ossia la presenza di calcoli che, in quanto molto grandi o molto numerosi, non possano essere rimossi utilizzando le tecniche convenzionali (taglio della papilla e rimozione con cateteri di Dormia o Fogarty). In tale ambito sono oggi disponibili nuove tecniche che rendono possibile in modo più agevole la visualizzazione di tali calcoli (i nuovi  coledocoscopi, ossia piccoli endoscopi monouso che possono essere introdotti direttamente nella via biliare) e la loro frantumazione (le varie metodiche di litotrissia elettroidraulica o laser). Le linee guida collocano l’uso di tali metodiche, che sono costose e di non semplice utilizzo, nei centri di terzo livello dove dovrebbero afferire tutti i casi più complessi che i centri di primo e secondo livello non siano riusciti a trattare. La reale novità è però l’uso della cosiddetta papilloplastica, ossia la dilatazione pneumatica della papilla con palloncini di grosse dimensioni (sino a 2 cm di diametro) al fine di garantire una via di rimozione dei calcoli più ampia. Si tratta di una tecnica che è stata descritta per la prima volta alcuni anni fa, ma il cui uso è sempre stato limitato dal dubbio che potesse essere causa di complicanze quali emorragie, perforazioni e pancreatiti. I dati che sono stati raccolti in questi anni hanno dimostrato la sicurezza della tecnica ed oggi le linee guida considerano tale tecnica, oltre che sicura, relativamente semplice ed economica, da utilizzare immediatamente quando ci si trovi davanti a dei calcoli che non siano rimovibili per via convenzionale anche in centri primari e secondari.

Le linee guida sulla litiasi delle vie biliari, compilate dai rappresentanti dei principali centri europei di endoscopia digestiva, rappresentano oggi uno strumento chiaro, preciso ed imprescindibile per chi voglia eseguire la ERCP in modo efficace e sicuro. La ERCP è un esame che piace molto agli endoscopisti per la difficoltà intrinseca da una parte e per i grandi successi che garantisce dall’altra. Non sempre chi comincia ad eseguire tale esame ha però una preparazione tecnica e teorica adeguata. È evidente dunque che tali linee guida possano rappresentare uno strumento fondamentale anche nella formazione di chi si approccia per le prime volte a tale esame.

Le linee guida sono scaricabili qui: Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline

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