Il paziente con COVID-19 in terapia intensiva
Medici del GiViTi di Lodi, Pavia, Lecco e Monza si sono confrontati in videoconferenza e hanno condiviso le loro esperienze sulla gestione clinica dei pazienti affetti da COVID-19. Il video della conference-call è disponibile su YouTube.
Una sintesi delle esperienze di alcuni reparti di terapia intensiva impegnati con pazienti COVID-19
Medici del GiViTi di Lodi, Pavia, Lecco e Monza si sono confrontati in videoconferenza e hanno condiviso le loro esperienze sulla gestione clinica dei pazienti affetti da COVID-19. Il video della conference-call è disponibile su YouTube.
Il GiViTI, Gruppo italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva promosso dall’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS, da anni raccoglie dati epidemiologici sui pazienti ammessi alle terapie intensive italiane.
Fondato nel 1992, il GiViTI, con sede operativa presso il Centro di Ricerche Cliniche per le Malattie Rare 'Aldo e Cele Daccò' di Ranica (BG), promuove e realizza una serie di progetti di ricerca con l'obiettivo di descrivere, analizzare e migliorare la qualità dell'assistenza nelle Terapie Intensive italiane, rappresentando uno dei primi e più grandi gruppi di ricerca in Terapia Intensiva operanti al mondo. Dal suo esordio a oggi, il GiViTI ha raccolto dati su più di un milione di pazienti.
GiViTI ha scelto di favorire la comunicazione fra clinici per condividere le esperienze di chi è stato coinvolto dai primi giorni in questa emergenza. Per questo ieri, martedì 10 marzo, è stata organizzata una videoconferenza nella quale sono intervenuti alcuni medici di Lodi, Pavia, Lecco e Monza che hanno raccontato la loro esperienza, sia dal punto di vista organizzativo sia da quello clinico, rispetto alla diagnosi e al trattamento dei pazienti affetti da COVID-19.
Il Centro di Coordinamento e il Comitato Tecnico Scientifico GiViTI sottolineano che l'obiettivo di questa videoconferenza è stato quello di condividere esperienze. Il GiViTI non ha fra le sue finalità quella di fornire raccomandazioni diagnostiche e terapeutiche, in particolare in una situazione di incertezza in cui la conoscenza è in divenire giorno per giorno.
Qui di seguito riportiamo una sintesi di alcuni elementi importanti emersi durante la videoconferenza. La sintesi è stata curata dal Dr. Dario Pietrantozzi, medico all'ultimo anno di formazione specialistica in anestesia e rianimazione a Pisa.
Caratteristiche dei pazienti
- La maggior parte dei pazienti ha un’età di circa 70 anni.
- Fra le comorbidità a più alto riscontro c’è l’obesità.
- Prevalenza netta nella popolazione maschile.
- All’ingresso P/F < 100.
- Quadro RX di polmonite interstiziale bilaterale (possibilità di riscontro di asimmetria in caso di sovrainfezione batterica).
- Non ci si deve affidare troppo al tampone, perché spesso risulta negativo all'inizio. È più affidabile la clinica. La conferma arriva frequentemente più tardi col BAL, perché l'affezione è polmonare profonda.
Esami ematochimici
- PCT = 0 (in assenza di sovrainfezione).
- Aumento PCR.
- Aumento LDH.
- Alterazione indici epatici (virale ± trattamento farmacologico).
- Aumento CK soprattutto nei pazienti più giovani (che di solito hanno febbre più alta, brividi, etc).
- Gravissima alterazione glicemica con difficile controllo che porta frequentemente a chetoacidosi.
- Diminuzione albuminemia (sequestrata nel polmone??).
- Linfopenia (diminuzione CD4).
- BNP normale.
Terapia farmacologica
- Lopinavir/Ritonavir (KALETRA) 200/50 mg 2 cp BID.
- Clorochina 500 mg BID o idrossiclorochina 200 mg BID.
- Profilassi antibiotica (variabile a seconda del centro): piperacillina/tazobactam, ceftriaxone, bactrim, antifungini (abbandonato l’uso di azitromicina)
- Acetilcisteina 300 mg TID (secrezioni non abbondanti ma, dove presenti, molto dense).
- Steroidi? Solo in caso di segni di fibrosi (non precocemente).
- Tocilizumab? Inibitore recettore IL-6. Razionale dato dal forte quadro infiammatorio MA utilità da valutare alla luce di un quadro di linfopenia. Al momento NO indicazione di routine e NO utilizzo precoce.
Terapia rianimatoria
- Sedazione profonda.
- Curarizzazione (con finestra durante supinazione).
- Bilancio idrico NEGATIVO: i polmoni sono come spugne a causa del processo infiammatorio.
- Ventilazione protettiva (necessarie PEEP alte, anche > 15 cmH20, per cui monitoraggio attento delle possibili complicanze, quali enfisema sottocutaneo, PNX - tollerare pH fino a 7,3 - a differenza dei quadri ARDS classici i pazienti presentano di solito buona compliance e si riesce a ventilarli con driving pressure non elevate).
- PRONAZIONE (dalle 18 alle 24 ore - principio fondamentale della terapia = estremamente efficace - necessarie fino a 7 rotazioni - non fidarsi del primo miglioramento e proseguire la terapia almeno fino a osservazione dei segnali di risposta alla terapia ).
- Tracheotomia entro 7 gg dà possibilità di effettuare tentativi di weaning più precocemente e con maggiore sicurezza (rischio di ricadute elevato).
- CRRT? Da riservare ai pazienti con maggiori probabilità di evoluzione positiva per i seguenti motivi: aumento del carico di lavoro infermieristico, maggiori difficoltà nella pronazione, problematica dello smaltimento delle sacche infette.
- Monossido di azoto: non si osservano risultati importanti, ma può essere utile per guadagnare tempo nei pazienti più critici (terapia estrema).
- ECMO: raramente necessaria, perché i pazienti sono molto responsivi alla terapia ventilatoria adeguata. Indicata in caso di paziente non responsivo alle terapie e estrema ipossiemia.
Monitoraggio
- RX torace per definizione quadro all’ingresso. Ripetibile ma imaging non strettamente correlato al quadro clinico.
- TC torace NON indicata per alta difficoltà nei trasporti, alto rischio di diffusione del contagio.
- ECO torace altamente indicato per la valutazione quotidiana del quadro polmonare (PATTERN 1: linee B diffuse, PEEP responder - PATTERN 2: zone anteriori areate, zone posteriori addensate, responsivo alla pronazione - utile nella valutazione delle complicanze da alte PEEP e manovre reclutative.
- Ecocardiografia: attenzione alle discinesie (miocardite?).
Weaning
- NO febbre.
- Diminuzione indici di flogosi (PCR, LDH).
- Euvolemia.
- PEEP < 12 cmH20.
- P/F > 150.
- Fi02 ≤ 50%.
- Non fidarsi del primo miglioramento, perché i pazienti tendono ad avere ricadute precoci.
Qui di seguito potete trovare il video della conference-call.
Fonti: GiViTi - Gruppo italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva
Pietrantozzi D. Riunione GiViTI COVID19 10.03.2020 – Pazienti Intensivi. Documento pubblicato su Facebook