La terapia per il rigurgito mitralico

Arrivare a poter curare i pazienti con efficacia è stato un processo molto lungo e difficile. Riuscire a riconoscere il rigurgito mitralico disproporzionale ci consente ora di ottimizzare la terapia attraverso una buona caratterizzazione del paziente.

L'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) nel rigurgito funzionale della valvola mitrale è molto comune

Un grave rigurgito mitralico è associato a una progressiva disfunzione ventricolare sinistra e a un'insufficienza cardiaca congestizia. Il trattamento farmacologico dei pazienti allevia i sintomi ma non ha alcun effetto sulla progressione della malattia. Arrivare a poter curare i pazienti con efficacia è stato un processo difficile, che si è sviluppato negli ultimi decenni. Il motivo principale è il fatto che gli approcci tradizionali alla caratterizzazione del rigurgito mitralico secondario o funzionale ignoravano completamente l'importanza del ventricolo sinistro.

"Il 30-50% dei pazienti con una grave insufficienza cardiaca presenta un rigurgito mitralico di grado elevato". La prognosi dei pazienti con HFrEF dipende in larga misura dalla gravità del rigurgito della valvola mitrale, afferma Rottbauer. A sostegno di queste affermazioni, Rottbauer ha presentato alla platea importanti dati sul rigurgito mitralico funzionale. Secondo uno studio clinico del 2004, esiste una correlazione tra il rigurgito mitralico emodinamicamente significativo e l'insufficienza cardiaca avanzata (EF ≤ 35%).

La gravità del rigurgito mitralico dipende dalla gravità della disfunzione sistolica, della disfunzione diastolica, della dilatazione ventricolare, della dilatazione atriale e dell'ipertensione polmonare. La presenza del rigurgito mitralico emodinamicamente significativo è associata a un aumento della mortalità.1,2 Uno studio del 2011 ha confermato questi dati. Inoltre, ha dimostrato che con l'aumentare della gravità del rigurgito mitralico (LVEF < 25%), aumenta anche il rischio di mortalità.1,3 Presentando i risultati di questo studio, Rottbauer ha rivelato al pubblico che il rigurgito mitralico funzionale può verificarsi molto frequentemente nello scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) e può andare di pari passo con un aumento della mortalità.1

Le nuove linee guida dell'AHA per il trattamento dell'insufficienza cardiaca e del rigurgito della valvola mitrale sono concordi

Le attuali linee guida dell'American Heart Association (AHA) sullo scompenso cardiaco risalgono al 2022 e sostituiscono le linee guida precedenti del 2013 e del 2017, fornendo ai medici raccomandazioni incentrate sulla prevenzione, la diagnosi e il trattamento dei pazienti con scompenso cardiaco. È la prima volta che le linee guida cardiologiche per il trattamento di diversi quadri clinici corrispondono tra loro. In questo modo, queste nuove linee guida prendono posizione anche sul trattamento dello scompenso cardiaco nel rigurgito della valvola mitrale:

Le stesse raccomandazioni sono formulate nelle linee guida AHA sul trattamento della cardiopatia valvolare.1,5

MitraClip® in contrapposizione alla ricostruzione della valvola mitrale: EVEREST II

Sono disponibili diverse procedure per la riparazione interventistica della valvola mitrale: MitraClip® e la riparazione della valvola mitrale. Nello studio EVEREST II, il sistema MitraClip® è stato studiato in combinazione con la chirurgia della valvola mitrale per il trattamento del rigurgito mitralico. I pazienti inclusi soffrivano di rigurgito mitralico cronico (grado 3+ o 4+; pazienti sintomatici: LVEF ≥ 25%, LVESD ≤ 55 mm; pazienti asintomatici con almeno una delle seguenti condizioni: LVEF da 25 a 60%, LVESD da 40 a 55 mm, nuova fibrillazione atriale, ipertensione polmonare). Il vantaggio del sistema MitraClip® rispetto alla chirurgia della valvola mitrale è stato una maggiore sicurezza con miglioramenti simili negli esiti clinici. In termini di riduzione del rigurgito mitralico, la chirurgia della valvola mitrale ha dato risultati migliori.

Tuttavia, un'analisi intention to treat di EVEREST II ha mostrato risultati simili in termini di mortalità collegata al rigurgito mitralico. Una differenza importante tra i due metodi è stata la percentuale di interventi chirurgici per disfunzione della valvola mitrale. Questo tasso era del 20% nel gruppo MitraClip® (rispetto al 2,2% nel gruppo della chirurgia della valvola mitrale).1,6 Durante la sua presentazione Rottbauer ha sottolineato che, se la procedura MitraClip® viene eseguita con successo, la rioperazione di questo 20% di pazienti porta ad avere un effetto durevole. Un grande limite dello studio EVEREST II riguarda il tipo di pazienti selezionati. Sono stati inclusi pazienti con rigurgito mitralico sia degenerativo che funzionale. Il rigurgito mitralico degenerativo è sicuramente di competenza della cardiochirurgia. Questo non è il caso del rigurgito mitralico funzionale, afferma Rottbauer.1

Risultati controversi sull'uso della MitraClip® per il rigurgito mitralico funzionale: MITRA-FR contro COAPT

Lo studio MITRA-FR ha confrontato il trattamento farmacologico con l'aggiunta della procedura MitraClip® in pazienti con insufficienza cardiaca cronica, frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta e grave rigurgito secondario della valvola mitrale. Non sono state riscontrate differenze significative nei tassi di mortalità e di ospedalizzazione. In questo studio, l'uso della procedura MitraClip® non ha migliorato la prognosi dei pazienti.1,7 Lo studio COAPT ha fornito risultati opposti. Il tasso annualizzato di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca è stato del 35,8% per anno-paziente nel gruppo MitraClip® e del 67,9% per anno-paziente nel gruppo di controllo. Il gruppo MitraClip® ha ottenuto risultati migliori anche in termini di decesso per qualsiasi causa (entro 24 mesi) (29,1% contro 46,1%). Entrambi i risultati sono stati rilevanti.1,8

Da dove deriva questa incredibile differenza tra gli studi MITRA-FR e COAPT?

Un'analisi più approfondita dei due studi rivela importanti differenze nella selezione dei pazienti: lo studio COAPT ha escluso i pazienti con ventricolo sinistro marcatamente dilatato e/o con grave cardiopatia destra.1 Allo studio MITRA-FR hanno partecipato pazienti il cui rigurgito mitralico aveva una correlazione con il grado di dilatazione del ventricolo sinistro. Al contrario, i pazienti dello studio COAPT presentavano un rigurgito mitralico sproporzionato (l'area dell'orifizio di rigurgito effettivo (EROA) era superiore del 30% e il volume del ventricolo sinistro era inferiore del 30%). I pazienti dello studio COAPT hanno tratto beneficio dalla MitraClip®. Oltre alla riduzione dei tassi di ospedalizzazione e di mortalità, si è potuta osservare una diminuzione importante del volume end-diastolico del ventricolo sinistro.1,9

Il concetto di rigurgito mitralico sproporzionato

Da questa osservazione è nato il concetto di rigurgito mitralico disproporzionale. Secondo questo concetto, la caratterizzazione del rigurgito mitralico come proporzionale o sproporzionato rispetto al volume end-diastolico del ventricolo sinistro (LVEDV) è fondamentale per la scelta del trattamento più adatto ai pazienti con insufficienza cardiaca cronica e disfunzione sistolica.1,9

Fonti e riferimenti:
  1. Rottenbauer, Wolfgang, Univ.-Prof. Dr. med., Lecture: Valve vitiation in heart failure: Always treat? Only interventional? Heart failure update (Original German title: Klappenvitien bei Herzinsuffizienz: Immer behandeln? Nur noch interventionell? Update Herzinsuffizienz), Session Chair: Prof. Dr. Birgit Aßmus; Prof. Dr. Norbert Frey, 89. Annual Conference of the German Society for Cardiology [Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK)], 08:35 Uhr, 13 April 2023.
  2. Patel JB. et al. (2004). Mitral regurgitation in patients with advanced systolic heart failure. J Card Fail. 2004 Aug;10(4):285-91. 
  3. Pecini R. et al. (2011). The relationship between mitral regurgitation and ejection fraction as predictors for the prognosis of patients with heart failure. Eur J Heart Fail. 2011 Oct;13(10):1121-5.
  4. Heidenreich PA. et al. (2022). 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022 May 3;145(18):e895-e1032.
  5. Otto CM. et al. (2021). 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation Vol.143, No.5.
  6. Feldman T. et al. (2011). Percutaneous Repair or Surgery for Mitral Regurgitation. N Engl J Med 2011; 364:1395-1406.
  7. Obadia JF. et al. (2018). Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med. 2018 Dec 13;379(24):2297-2306. 
  8. Stone GW. et al. (2018). Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med. 2018 Dec 13;379(24):2307-2318.
  9. Grayburn PA. et al. (2019). Proportionate and Disproportionate Functional Mitral Regurgitation: A New Conceptual Framework That Reconciles the Results of the MITRA-FR and COAPT Trials. JACC Cardiovasc Imaging. 2019 Feb;12(2):353-362.