Insufficienza cardiaca e diabete di tipo 2

L'insufficienza cardiaca nelle persone affette da diabete di tipo 2 è associata a un aumento significativo della mortalità. Al Congresso 2023 della DGK sono state presentate le comorbidità più importanti nell'insufficienza cardiaca.

I livelli di HBA1c determinano l'insorgenza di malattie cardiovascolari

Livelli elevati di HbA1c nel diabete mellito sono associati a tutta una serie di rischi per il sistema cardiovascolare. Sedding ha presentato al pubblico dati fondamentali. Nello studio presentato, un aumento dell'1% dell'HBA1c viene associato a un aumento del 14% del rischio di infarto miocardico fatale e non fatale. Lo stesso aumento di HBA1c viene associato a un aumento del 12% del rischio di ictus fatale e non fatale. Un aumento dell'1% di HBA1c è anche il maggiore responsabile di amputazione/morte per PAOD (peripheral arterial occlusive disease). In questo caso, l’aumento del rischio è del 43%. Per quanto riguarda l'insufficienza cardiaca (HF), è stato registrato un aumento del rischio del 16%. Va ricordato che i dati presentati da Sedding risalgono all'anno 2000.1,2

Il rischio cardiovascolare nei diabetici di tipo 2 è diminuito nell'arco di 20 anni

Uno sguardo ai dati epidemiologici degli ultimi decenni ha mostrato uno sviluppo positivo. Il rischio di infarto e ictus è diminuito costantemente nei pazienti diabetici dal 1990 al 2010. Anche il rischio di morte per cause cardiovascolari nel diabete di tipo 2 si è ridotto.1,3,4

L'insufficienza cardiaca come problema cardiovascolare centrale nei diabetici di tipo 2

Sedding ha sottolineato che, nonostante questi dati che ad una prima analisi sembrano positivi, l'incidenza delle malattie cardiovascolari nelle persone affette da diabete di tipo 2 è circa il doppio rispetto ai non diabetici. Inoltre, l'incidenza e la prevalenza dell'insufficienza cardiaca nel diabete di tipo 2 sono aumentate, in senso relativo.1,5,6 I dati presentati da Anker et al. all'EASD 2020 dimostrano che per i diabetici di tipo 2 il rischio di ospedalizzazione e morte per insufficienza cardiaca è significativamente più alto rispetto ai non diabetici.1,7

Aumento di quasi il 90% della mortalità cardiovascolare nei diabetici di tipo 2 con insufficienza cardiaca

Sedding ha presentato al pubblico i dati epidemiologici attuali sull'insufficienza cardiaca nelle persone con diabete di tipo 2, relativi al 2022. Secondo questi dati, queste persone hanno una probabilità da 2 a 5 volte maggiore di sviluppare un'insufficienza cardiaca. Nel 30% delle persone con questo tipo di diabete, l'insufficienza cardiaca era già presente, ma il numero di casi non dichiarati è attualmente ancora molto alto, secondo Sedding. Nel 28% dei casi, l'insufficienza cardiaca non era ancora stata diagnosticata. Nella maggior parte di questi casi non diagnosticati, la frazione di eiezione sarebbe stata ridotta (nel 75% dei casi, si tratta di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF); nel restante 25%, di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata (HFpEF)). Un'altra osservazione sorprendente è che lo spettro di età dell'insufficienza cardiaca nel diabete di tipo 2 si è spostato significativamente verso i pazienti più giovani. Sedding ha sottolineato nella sua presentazione che la coesistenza di diabete di tipo 2 e insufficienza cardiaca sarebbe associata a un aumento del 50-90% del rischio di mortalità cardiovascolare.1,8

Gli inibitori SGLT2 sono l'unica classe di sostanze con un effetto positivo sull'insufficienza cardiaca

Sedding ha presentato al pubblico i vantaggi e gli svantaggi dei diversi farmaci antidiabetici. I farmaci antidiabetici differiscono in modo significativo nella loro influenza sul tasso di ospedalizzazione nel caso dell’insufficienza cardiaca. Ad esempio, con la classe dei tiazolidinedioni e il saxagliptin si è osservato un significativo aumento del rischio di ospedalizzazione nei diabetici affetti da insufficienza cardiaca (hHF). Al contrario, gli inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2) sono stati associati a una riduzione significativa del rischio di hHF. In una meta-analisi su larga scala, le persone affette da diabete di tipo 2 hanno mostrato una riduzione significativa di hHF con gli inibitori SGLT2 rispetto ai placebo o ad altri farmaci antidiabetici. Sedding ha sottolineato che gli inibitori SGLT-2 potrebbero migliorare significativamente la prognosi dei pazienti diabetici.1,9

Gli inibitori SGLT2 riducono il rischio di morte cardiovascolare nei diabetici di tipo 2 e nei non diabetici con HFrEF

In entrambi gli studi DAPA-HF (che valuta il dapagliflozin) e EMPEROR-Reduced (che valuta l’empagliflozin), gli inibitori SGLT2 hanno dimostrato di ridurre il doppio rischio di morte cardiovascolare o di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca per i seguenti gruppi di pazienti:

In una meta-analisi prespecificata dei due studi sono stati valutati, tra l'altro, gli effetti sulla morte cardiovascolare o su tutte le cause di morte. Complessivamente, si è registrata una riduzione del 13% dei decessi totali. I decessi correlati al sistema cardiovascolare sono stati ridotti del 14% con i farmaci inibitori SGLT2. Il doppio rischio di morte cardiovascolare o di prima ospedalizzazione per insufficienza cardiaca è stato relativamente ridotto del 26%.1,10 Sedding ha sottolineato durante la sua presentazione che gli inibitori SGLT2 consentono ora un trattamento efficace contro l'insufficienza cardiaca (HFrEF; LV-EF ≤ 40 %) sia per i diabetici di tipo 2 che per i non diabetici.1,11

Gli inibitori SGLT2 riducono il rischio di morte cardiovascolare nell'insufficienza cardiaca indipendentemente dalla frazione di eiezione

I due studi su larga scala DELIVER e EMPEROR-Preserved hanno analizzato gli effetti terapeutici degli inibitori SGLT2 sulla mortalità cardiovascolare nei pazienti con HFpEF (HFpEF: insufficienza cardiaca con frazione di eiezione leggermente ridotta o conservata). In una meta-analisi prespecificata, lo studio SOLOIST-WHF è stato incluso nell'analisi in aggiunta a questi due studi. Questo studio comprendeva diabetici di tipo 2 ricoverati in ospedale per un peggioramento dell'insufficienza cardiaca. Hanno ricevuto l'inibitore SGLT2 sotagliflozin o un placebo. L'endpoint primario era il numero totale di decessi per cause cardiovascolari, ricoveri e visite al pronto soccorso per insufficienza cardiaca. Nella meta-analisi, gli inibitori SGLT2 hanno ridotto il rischio di morte cardiovascolare e di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca nella maggior parte dei pazienti con insufficienza cardiaca. Pertanto, hanno un ruolo importante come terapia di base per l'insufficienza cardiaca, indipendentemente dalla frazione di eiezione o dal contesto di cura.1,12 Questo effetto degli inibitori SGLT2 può essere osservato sia nei non diabetici che nei diabetici di tipo 2.1

Gli inibitori SGLT2 sono efficaci nei non diabetici e nei diabetici di tipo 2 con HFrEF o HFpE

Gli inibitori SGLT2 sono quindi adatti alla terapia contro l'insufficienza cardiaca nei non diabetici e nei diabetici di tipo 2, indipendentemente dalla frazione di eiezione.1

Conclusioni per la pratica medica

Fonti e riferimenti:
  1. Sedding, Daniel G., Prof. Dr. med., Session: Comorbidities in heart failure (mechanisms, therapeutic features) [Original German title: Komorbiditäten bei Herzinsuffizienz (Mechanismen, Therapeutische Besonderheiten)], Session Chair: Dr. Franz Goss; Prof. Dr. Stefan Frantz, 89. Annual Congress of the German Society for Cardiology (DGK), 08:35am, 14 April 2023.
  2. Stratton I.M. et al. (2000). Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000 Aug 12;321(7258):405-12. 
  3. Gregg EW. Et al. (2010). Changes in diabetes-related complications in the United States, 1990-2010. N Engl J Med. 2014 Apr 17;370(16):1514-23.
  4. Rawshani A. et al. (2017). Mortality and Cardiovascular Disease in Type 1 and Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017; 376:1407-1418.
  5. Nichols G.A. et al. (2004). The incidence of congestive heart failure in type 2 diabetes: an update. Diabetes Care. 2004 Aug;27(8):1879-84.
  6. Gustafsson I. et al. (2004). Influence of diabetes and diabetes-gender interaction on the risk of death in patients hospitalized with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 2004 Mar 3;43(5):771-7. 
  7. Anker et al. 56th annual meeting EASD 2020. 
  8. Schütt K. et al. (2022). Position Papier Heart Failure and Diabetes Cardiology 2022 (Original title: Herzinsuffizienz und Diabetes Kardiologie 2022), 16:358–371. 
  9. Singh A. K. et al. (2019). Heart failure hospitalization with SGLT-2 inhibitors: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled and observational studies. Expert Rev Clin Pharmacol. 2019 Apr;12(4):299-308.
  10. Zannad F. et al. (2020). SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials. Lancet. 2020 Sep 19;396(10254):819-829.
  11. Petrie M.C. et al. (2020). Effect of Dapagliflozin on Worsening Heart Failure and Cardiovascular Death in Patients With Heart Failure With and Without Diabetes. JAMA. 2020 Apr 14;323(14):1353-1368.
  12. Vaduganathan M. et al. (2022). SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials. Lancet. 2022 Sep 3;400(10354):757-767.